286.术中术（1 / 2）
结肠带是肠壁纵行肌肉增厚形成的三条索带状结构，沿着大肠纵轴平行排列，最后汇集在阑尾根部，是阑尾手术中识别大小肠和阑尾的重要标志。
如果结肠是个塑料袋，那结肠带就是快递送货时在外面缠紧的胶带。去掉结肠带就等于把紧缚的胶带剪开，把塑料袋撑大，变相增加它的容积和顺应性。
有了“去结肠带”和“回结肠代膀胱”的理论支持，剩下的就是实践操作部分。
卡维的手里的去结肠带过程乏味，需要的是纯粹的基础功，需要在保证不误伤结肠浆膜的情况下完成。莫西埃和赫曼手里的残端缝合和回结肠吻合则更需要一些技巧，在外人眼里又是一个重要知识点。
这种操作看似容易，就像做裁缝一样，把裁剪下的袖子改短然后重新缝在衣服上，真到上手才会遇到各种困难。
“首先就是缝合方法。”卡维指着赫曼和莫西埃手里的两处残端，说道，“结肠口径大，回肠口径小，直接做端-端吻合肯定有困难。所以我们另辟蹊径，封住原先结肠上的口子，然后重新造一个合适回肠的吻合口。”
此时两人已经开始处理横结肠留下的残端。
赫曼本来基本功就很扎实，加上这些天的努力，在缝合肠管上有了不少心得。今天他主要处理结肠残端，用可吸收肠线做间断缝合。
要点就是不要缝入脂防，缝合线收紧后，之前的缝合线需要被包埋其中，达倒浆膜对浆膜的效果1。
马西莫夫处理的则是结肠旁的新切口，与刚截断后的回肠残端相连，也就是（回肠端-（结肠侧吻合。
端一侧吻合法接近自然解剖生理，操作安全简便，是在现代早已成熟的大小肠吻合方法。但在19世纪，这种手法却是绝对的新鲜货。
“好奇特的吻合方法，封掉原先稍大的切口，再在侧边做一个直径相当的口。”
“我更在意的是缝合手法，像这样大范围的缝合势必会遇到一些难以控制的感染和疏漏。这让我想起了不少难忘的回忆，那些手术后出现肠瘘的病人，实在是对不起他们”
“回肠的血供确实是个问题。”
莫西埃简单计算了切口距离，在不影响赫曼做缝合的前提下，钳夹结肠带2：“在牵拉、钳夹和缝合时都需要注意肠管颜色。如果颜色暗淡不佳就在提示血供不足，这时候就应该果断这段小肠切掉，直至保留下有活力的残端。”
卡维点点头：“但切除只是没办法的办法，如果可以的话还是应该做到一步到位。”
莫西埃用一把组织钳横向夹住结肠前带，并带入小部分肠壁3。
然后将回肠末端和横结肠前带的两把组织钳平行放置，用更为坚韧的丝线做浆膜层之间的褥式缝合，使回肠末端固定于横结肠上。缝合后的两侧角处的丝线暂时不剪断，作为牵引线保留4。
“莫西埃老师，我这里缝合完毕了。”
莫西埃看了眼赫曼做的残端闭合口，满意地从护士手里接过手术刀，说道：“去拿两把组织拉钩来，接下去配合我一起做吻合。”
“好。”
“我们切除之前与前侧结肠带一起钳夹住的部分肠壁，在结肠上造出开口5。”莫西埃用刀子切开肠壁，然后松开两把组织钳，只用更柔和的肠钳固定两侧肠管，“切除部分的长度不太够，我们再扩大一下切口”
刚才吻合的只是回肠后壁，接下去要从后壁正中开始锁边缝合黏膜层。而刚才保留下的两侧角处缝合线，正好可以继续做内翻缝合，确保黏膜内翻。6
等黏膜层缝合关闭后，再用丝线做一排前壁的褥式缝合，即完成全部吻合工作。
“整个缝合听上去复杂，但只要知道原理其实不难掌握，剩下的就是练习。”
莫西埃也是有感而发，因为五天前他也没做过肠道缝合：“只需要记住先做后壁的褥式缝合，保留丝线然后做黏膜层的内翻缝合，然后再是前壁的褥式缝合。如果发现两侧角部吻合不够牢固，可以和赫曼现在一样多加缝几针。”7
“做好了？”
卡维一边松解手里的结肠带，一边还在关心另一边的进度：“吻合口通过性如何？”
“刚才试过了，能过一根手指。”
卡维简单检查了一遍：“行，用纱布盖好来帮我吧。”8
对于回结肠的残端吻合，除了这种（回肠端-（结肠侧吻合，也有端-端吻合、（结肠端-（回肠侧吻合和侧-侧吻合9。
方法确实很多，但现在手术来到了最重要的部分，卡维没功夫去讲解其他方法。
“从刚才我就在去除右半结肠的结肠带，大家可以看到，最下端的回盲部，结肠袋已经消失。”卡维挑开浆膜，很快就找到了埃德姆的阑尾，“你们两位继续做阑尾切除，我继续切我的结肠带。”
“好。”
对台上众多的医生而言，整台手术都做得“云里雾里”，他们根本抓不住重点。有很多步骤只能做到听清而不是听懂，手术画面就更难捕捉了。
不过他们来这儿更多还是学的思路，只是亲眼见证这台手术完成就足以值回票价。
也许谁都想不到，这台早已超出他们能力范围的手术里会藏着一台让人亲切的阑尾切除。
其实纵观整个欧洲和美洲大陆，能做好阑尾切除的医生也是少数中的少数。
在卡维出现之前，保守的奥地利外科并不擅长这类手术。但自从卡维和伊格纳茨共同做过一例阑尾蛔虫症后，阑尾炎症的说法似乎在医学界逐渐占据了主导地位，维也纳的阑尾切除手术数量也在这大半年里不断上升。
虽说成功率并不高，术后会出现各种问题，有些病人不得不死在病床上。
但比起硬抗几天造成阑尾脓肿破溃，最后形成腹膜炎死在家里，冒险做手术或许会给自己带来奇迹，同事也会给医学发展带来更积极的作用。
而正是这一次次尝试和失败，给维也纳许多医生积累了第一波腹腔手术的经验。
所以在听到莫西埃要做阑尾切除的时候，许多已经尝试过甚至对手术已经有相当经验的医生们都来了兴致。毕竟观看手术本身并不只有学习，还有互相比较之后己方更胜一筹的自豪感。
他们都想看看这位从未真正涉猎过腹腔消化道手术的医生会如何处理阑尾。
赫曼用湿纱布隔开已经去掉结肠带的回盲部，莫西埃则用止血钳将阑尾系膜切断，对血管予以仔细结扎1：“在做血管结扎时，简单结扎不足以止住出血，同时结扎带来的高张力也会引起系膜内出血”